ALUMNOS DE MULTIPLE INVALIDEZ

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ANÁLISIS DE LA DEFINICIÓN DE DISCAPACIDAD INTELECTUAL DE LA
ASOCIACIÓN AMERICANA SOBRE RETRASO MENTAL DE 2002
Miguel Ángel Verdugo Alonso
Instituto Universitario de Integración en la Comunidad. Universidad de Salamanca
Resumen
Se presenta una síntesis de los principales aspectos que incluye la definición de retraso
mental hecha por la Asociación Americana sobre Retraso Mental en 2002, y se comentan
críticamente algunos aspectos de la misma. Los principales cambios respecto a la anterior
definición incluyen: una nueva concepción de la conducta adaptativa; una nueva dimensión
de Participación, Interacciones y Roles Sociales; la expansión del proceso anterior de tres
pasos a una estructura de evaluación con tres funciones; la ampliación del modelo de
apoyos; una presentación mejor de lo que es el juicio clínico en esta población; y un
análisis de las relaciones entre el sistema de 2002 y otros sistemas de clasificación. Se
crítica el mantenimiento del uso de la expresión retraso mental, las limitaciones en los
cambios propuestos en la dimensión de salud al no incluir el concepto de calidad de vida, y
otros aspectos. Se finaliza con un análisis de los problemas para aplicar los cambios
propuestos.
Summary
The article presents a synthesis of the main features of AAMR 2002 definition of
mental retardation, and some critics to that proposal. Main changes, compared to the
previous definition of 1992, include: a new conception of adaptive behavior; a new
dimension of Participation, Interaction and Social Roles; an expansion of the previous
three-step process into a framework for assessment; an extension of the model of supports;
a reflection and guidelines on clinical judgment; and an analysis of relationships between
2002 system and other classification systems. Critics to the system focus on maintaining
mental retardation terminology instead of intellectual disability, lack of inclusion of quality
of life in the dimension of health, and other aspects. Finally, it analyzes some problems for
implementing the new proposal.
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Introducción
En el año 1992 la Asociación Americana sobre Retraso Mental (AARM) propuso una
definición del retraso mental (novena edición) que supuso un cambio radical del paradigma
tradicional, alejándose de una concepción del retraso mental como rasgo del individuo para
plantear una concepción basada en la interacción de la persona y el contexto (Verdugo,
1994). La principal aportación de aquella definición consistió en modificar el modo en que
las personas (profesionales, familiares, investigadores...) conciben esa categoría
diagnóstica, alejándose de identificarla exclusivamente como una característica del
individuo para entenderla como un estado de funcionamiento de la persona.
A lo largo de los diez años transcurridos desde entonces se han producido avances
significativos en esa concepción, y esos cambios proceden tanto de la experiencia
acumulada en la aplicación de la propuesta hecha entonces como de las aportaciones de la
investigación (por ejemplo, respecto al concepto de apoyos). Esto es lo que ha llevado a la
AAMR a publicar una revisión sustancial del sistema de 1992 (Luckasson y cols., 2002)
que es en lo que nos centramos en este artículo.
La elaboración de esta nueva propuesta ha sido llevada a cabo por el Comité sobre
Terminología y Clasificación de la AAMR coordinado por Ruth Luckasson, siendo un
elemento clave en este proceso el análisis de las propuestas hechas por distintos autores en
el libro de próxima publicación de Greenspan y Switzky (en prensa). Este libro sobre la
definición de retraso mental y sus modificaciones debió publicarse en el año 1999, pero
problemas de salud del editor inicial del mismo han retrasado hasta ahora su publicación.
No obstante, su consulta será muy oportuna para profundizar en las posiciones mantenidas
por diferentes autores, algunas de las cuales ya vienen recogidas en la edición actual.
La décima edición de la definición propuesta por la AARM se puede considerar una
revisión y mejora de las propuestas hechas en la novena edición de 1992. Una vez
difundido y aceptado por gran parte de la comunidad científica y profesional el cambio de
paradigma, lo que ahora se pretende es: 1) operacionalizar con mayor claridad la naturaleza
multidimensional del retraso mental, y 2) presentar directrices de buenas prácticas para
diagnosticar, clasificar y planificar apoyos.
De la anterior edición se van a mantener características importantes como el propio
término de retraso mental (del que en este artículo proponemos su desaparición), la
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orientación funcional y énfasis en los apoyos, los tres criterios diagnósticos (inteligencia,
conducta adaptativa y edad de comienzo), y un firme compromiso con desarrollar un
sistema de clasificación basado en las intensidades de los apoyos (si bien se admite ya con
claridad la aportación positiva que pueden proporcionar también otros sistemas
clasificatorios).
La principal novedad de la propuesta hecha en el 2002 se centra en proponer un nuevo
modelo teórico, ampliando una dimensión más (“Participación, Interacciones y Roles
Sociales”), precisando el contenido de otras dimensiones, y proponiendo un marco de
referencia para la evaluación que supera la anterior propuesta de un proceso de tres pasos.
Además, se avanza en la planificación de los apoyos, al incorporar la investigación de los
últimos años sobre evaluación y determinación de la intensidad de los mismos. Otras
características son la mayor precisión en la medición de la inteligencia y en la conducta
adaptativa, que repercute en una comprensión diferente del constructo de conducta
adaptativa (organizado en torno a las habilidades conceptuales, sociales y prácticas).
Finalmente, también se examina con detenimiento en que consiste el juicio clínico
orientando como aplicarlo, y se relaciona el sistema propuesto con otros sistemas
clasificatorios de interés (CIF, DSM-IV e ICD-10).
¿Discapacidad intelectual ó retraso mental?
La discusión sobre cual es la terminología más adecuada para referirse a la población
ha sido motivo de debate desde finales de los años ochenta en ámbitos científicos y
profesionales. Progresivamente este debate se ha visto ampliado a los familiares y a las
personas con esa discapacidad. La principal razón para sugerir un cambio en la
terminología se deriva del carácter peyorativo del significado de retraso mental que,
además, reduce la comprensión de las personas con limitaciones intelectuales a una
categoría diagnóstica nacida desde perspectivas psicopatológicas. La discapacidad
intelectual debe concebirse hoy desde un enfoque que subraye en primer lugar a la persona
como a cualquier otro individuo de nuestra sociedad.
El título de este epígrafe venía ya incluido en un anterior artículo publicado en esta
revista científica (Verdugo, 1999), en el cual se daba cuenta de una propuesta de cambios y
avances en la definición de retraso mental, algunos de los cuales vienen aceptados en la
propuesta actual de la AAMR. Sin embargo, la AAMR ha optado por mantener por ahora
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el término retraso mental, si bien reconoce que el nombre elegido va más allá del alcance
del Manual publicado, sugiriendo que quizás deban utilizarse diferentes nombres según los
propósitos y los contextos. Justamente en este sentido fue la propuesta que nosotros
habíamos planteado:
Quizás lo más prudente y eficaz sea plantear unas recomendaciones explícitas sobre
el lenguaje profesional, limitando el uso de la expresión a los momentos en que es
estrictamente necesario....
Se deben plantear unas recomendaciones claras sobre el uso del término retraso
mental en la vida cotidiana. Entre las recomendaciones que parecen más claras y
maduras para ser ya propuestas y aplicadas inmediatamente está el reducir el uso de
la etiqueta diagnóstica exclusivamente a los niveles en que es estrictamente necesaria
para ayudar a las personas. Y las situaciones en que ese uso puede ser de ayuda están
en la actividad investigadora, en la actividad diagnóstica interdisciplinaria, o en la
determinación de los apoyos y recursos (Verdugo, 1999, p. 28).
A la hora de tomar una decisión en España respecto a este tema se ha de tener en
cuenta la particular situación de nuestro país así como la de otros de nuestro entorno. En
este sentido, en el ámbito de las organizaciones, FEAPS ha aprobado su nuevo Plan
Estratégico en este mismo año, proponiendo el término discapacidad intelectual frente al
de retraso mental para referirse a las personas objeto de la atención de la Confederación,
cambiando su propio nombre para denominarse Confederación Española de
Organizaciones en favor de Personas con Discapacidad Intelectual. Esta propuesta viene
avalada por los resultados de una encuesta sobre terminología hecha desde el
Departamento de Calidad de FEAPS, en la que participaron 958 personas (autogestores,
profesionales y familiares), siendo retraso mental el término más rechazado y discapacidad
intelectual el más elegido (Voces, 2002).
Muchos otros países europeos utilizan ya el término de discapacidad intelectual desde
hace años (salvo el Reino Unido donde se utiliza el término de dificultades de aprendizaje),
y la principal asociación científica internacional, la Asociación Internacional para el
Estudio Científico de la Discapacidad Intelectual (IASSID; International Association for
the Scientific Study of Intellectual Disabilities) lo incluye en su propio nombre desde hace
unos cuantos años. Además, la nueva Clasificación Internacional de la Discapacidad de la
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Organización Mundial de la Salud (2001) coherente con las nuevas concepciones y teorías
propone también el uso del término discapacidad. La propia AAMR está cambiando su
nombre, aunque en un proceso lento y debatido, hacia el de AAID (Asociación Americana
sobre Discapacidad Intelectual). Por ello, la respuesta a la pregunta hecha en el epígrafe es
inequívoca: el término apropiado es el de discapacidad intelectual, a pesar del
conservadurismo de la AAMR que mantiene la expresión tradicional de retraso mental. Al
término retraso mental creemos que le queda corta vida, y esperamos que su uso se vaya
reduciendo con rapidez, quedando en todo caso confinado a los ámbitos antes comentados.
Su pronta desaparición es responsabilidad de todos.
Críticas al sistema de 1992
La propuesta de la AAMR en 1992 fue un revulsivo en el campo científico del retraso
mental, recibiendo muchas adhesiones y también muchas críticas desde el primer momento
de formularse (Borthwick-Duffy, 1994; Jacobson, 1994; Jacobson y Mulick, 1996;
MacMillan, Gresham y Siperstein, 1993; Verdugo, 1994). Un análisis sintético de los
principales argumentos de esas críticas en la literatura científica es el presentado por
Luckasson y cols. (2002) quienes aluden que los principales problemas se han centrado en:
- La eliminación de los niveles de gravedad intelectual del déficit para clasificar a las
personas con retraso mental.
- La sustitución asumida de los niveles de apoyo por los niveles de gravedad del déficit,
a pesar de que nunca se propuso hacerlo así.
- El incremento de la puntuación criterio de 70 a 75 para definir el retraso mental.
- La imprecisión y artificiosidad en el uso de la expresión ‘habilidades de
comportamiento adaptativo y su medida’.
- La desaparición de los niveles de retraso mental que supone la eliminación de la
categoría de ‘retraso mental ligero’, la cual representa aproximadamente entre el 75% y
el 89% de la población.
- Excesiva representación de las minorías en la categoría diagnóstica, la cual se
incrementa al subir el rango del CI.
- La gran heterogeneidad de la población, con muy diferentes etiologías, nivel de
habilidad y características de comportamiento difícilmente puede entenderse con el
sistema propuesto.
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Las críticas hechas han servido para debatir los problemas y las mejoras que requería
el sistema propuesto en 1992, ayudando a desarrollar la actual propuesta de 2002. La
reflexión principal se ha centrado en sustituir la clasificación artificial (inventada en el
pasado) de categorías de conducta adaptativa y de niveles de CI por un ‘modelo tripartito’
de la inteligencia (Greenspan, en prensa).
Lo que se debe evaluar debe ir mas allá del campo académico de la inteligencia, y de
la medición del CI, para reflejar las habilidades sociales y prácticas que corresponden a la
integración comunitaria satisfactoria. Y esto hace innecesario evaluar la conducta
adaptativa tal como hasta el momento se ha entendido, pues esa conducta quedaría
comprendida dentro del concepto actual de inteligencia. De esta manera se habla de un
‘modelo de competencia’ que no habla de conducta o habilidades adaptativas sino de
evaluación de la inteligencia conceptual, práctica y social. De estos análisis se desprende la
necesidad de conceptuar de nuevo el criterio de evaluación de la conducta adaptativa como
se verá más adelante.
Modelo teórico de la definición de 2002
La definición de retraso mental propuesta por la AAMR en 2002 plantea que el:
Retraso mental es una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas en el
funcionamiento intelectual y la conducta adaptativa tal como se ha manifestado en
habilidades prácticas, sociales y conceptuales. Esta discapacidad comienza antes de los
18 años (Luckasson y cols., 2002, p. 8).
Esta definición mantiene los tres criterios que venían siendo propuestos desde las
anteriores definiciones de 1983 y 1992: limitaciones significativas en funcionamiento
intelectual, en conducta adaptativa (concurrente y relacionada), y que se manifiesta durante
el periodo de desarrollo. La aplicación de la definición propuesta parte de cinco premisas
esenciales para su aplicación:
1. Las limitaciones en el funcionamiento presente deben considerarse en el contexto
de ambientes comunitarios típicos de los iguales en edad y cultura.
2. Una evaluación válida ha de tener en cuenta la diversidad cultural y lingüística,
así como las diferencias en comunicación y en aspectos sensoriales, motores y
comportamentales.
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3. En un individuo las limitaciones a menudo coexisten con capacidades.
4. Un propósito importante de describir limitaciones es el desarrollar un perfil de
los apoyos necesarios.
5. Si se ofrecen los apoyos personalizados apropiados durante un periodo
prolongado, el funcionamiento en la vida de la persona con retraso mental
generalmente mejorará.
El enfoque de la definición de discapacidad intelectual propuesta es un modelo teórico
multidimensional (ver Figura 1).
I. CAPACIDADES
INTELECTUALES
II. CONDUCTA
ADAPTATIVA
III.
PARTICIPACIÓN,
INTERACCIONES
Y ROLES
SOCIALES
V. CONTEXTO
IV. SALUD
FUNCIONAMIENTO
APOYOS INDIVIDUAL
Figura 1. Modelo teórico de retraso mental (Luckasson y cols., 2002, p. 10)
El primer planteamiento multidimensional de la discapacidad intelectual se produjo en
el año 1992 con la intención de eliminar el reduccionismo, y la excesiva confianza, en el
uso de tests dirigidos a diagnosticar el CI. Asimismo, se planteó un giro determinante en el
proceso de evaluación, buscando obtener información sobre las necesidades individuales en
diferentes dimensiones que luego debían relacionarse con los niveles de apoyo apropiados.
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En definitiva, se planteaba unir estrechamente la evaluación con la intervención o apoyo a
la persona, y hacerlo teniendo en cuenta aspectos personales y ambientales que pueden
variar en el tiempo. Estos aspectos serán mantenidos en la definición actual, pero se
modifican algunas dimensiones para acomodar el sistema a lo que la investigación y
conocimiento nos han permitido avanzar en estos años.
Las cuatro dimensiones del sistema propuesto en el año 1992 fueron las siguientes:
Dimensión I: Funcionamiento Intelectual y Habilidades Adaptativas
Dimensión II: Consideraciones Psicológicas / Emocionales
Dimensión III: Consideraciones Físicas / Salud / Etiológicas
Dimensión IV: Consideraciones Ambientales
La definición del año 2002 propone un nuevo sistema con las siguientes dimensiones:
Dimensión I: Habilidades Intelectuales
Dimensión II: Conducta adaptativa (conceptual, social y práctica)
Dimensión III: Participación, Interacciones y Roles Sociales
Dimensión IV: Salud (salud física, salud mental, etiología)
Dimensión V: Contexto (ambientes y cultura)
Las cinco dimensiones propuestas abarcan aspectos diferentes de la persona y el
ambiente con vistas a mejorar los apoyos que permitan a su vez un mejor funcionamiento
individual. Frente a las cuatro dimensiones planteadas en la novena edición de la definición
de retraso mental de la AAMR, en esta ocasión se proponen cinco. Lo más destacable es la
introducción de la dimensión de Participación, Interacciones y Roles Sociales. Asimismo,
se plantean dimensiones independientes de Inteligencia y de Conducta Adaptativa.
Además, se amplia la dimensión de Salud para incluir la salud mental, desapareciendo así
la dimensión sobre consideraciones psicológicas y emocionales que se había propuesto en
el año 1992. Otro cambio importante se refiere a la ampliación de la dimensión ‘contexto’
que pasa también a tener en cuenta la cultura junto a los aspectos ambientales. Una
revisión de los aspectos principales de la dimensiones se expone a continuación.
Dimensiones de la discapacidad intelectual
Dimensión I: Habilidades intelectuales
La inteligencia se considera una capacidad mental general que incluye “razonamiento,
planificación, solucionar problemas, pensar de manera abstracta, comprender ideas
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complejas, aprender con rapidez y aprender de la experiencia” (Luckasson y cols. 2002, p.
40). Este planteamiento tiene relación con el estado actual de la investigación que nos dice
que la mejor manera de explicar el funcionamiento intelectual es por un factor general de
la inteligencia. Y ese factor va mas allá del rendimiento académico o la respuesta a los
tests para referirse a una ‘amplia y profunda capacidad para comprender nuestro entorno’.
Hay que tener en cuenta que la medición de la inteligencia tiene diferente relevancia según
se haga con una finalidad diagnóstica o clasificatoria.
La evaluación del funcionamiento intelectual es una aspecto crucial para diagnosticar
discapacidad intelectual, y debe ser hecha por un psicólogo especializado en personas con
discapacidad intelectual y suficientemente cualificado. Deben tenerse muy en cuenta las
cinco premisas comentadas previamente a la hora de evaluar a las personas por lo que, en
algunos casos, esta evaluación requiere la colaboración de otros profesionales. Además, las
limitaciones en inteligencia deben ser consideradas junto a las otras cuatro dimensiones
propuestas, pues por sí solas son un criterio necesario pero no suficiente para el
diagnóstico.
A pesar de sus limitaciones, y del uso y abuso que se ha hecho históricamente del
mismo, se considera al CI como la mejor representación del funcionamiento intelectual de
la persona. Eso sí, es esencial que el CI se obtenga con instrumentos apropiados de
evaluación, que estén estandarizados en la población general. El criterio para diagnosticar
discapacidad intelectual en el funcionamiento de un individuo continua siendo el de “dos
desviaciones típicas por debajo de la media”.
Dimensión II: Conducta adaptativa (habilidades conceptuales, sociales y prácticas)
La conducta adaptativa se entiende como “el conjunto de habilidades conceptuales,
sociales y prácticas aprendidas por las personas para funcionar en su vida diaria”
(Luckasson y cols. 2002, p. 73). Las limitaciones en la conducta adaptativa afectan tanto a
la vida diaria como a la habilidad para responder a los cambios en la vida y a las demandas
ambientales. En la Tabla 1 pueden apreciarse ejemplos de habilidades conceptuales,
sociales y prácticas.
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Tabla 1. Ejemplos de habilidades conceptuales, sociales y prácticas
Conceptual
· Lenguaje (receptivo y expresivo)
· Lectura y escritura
· Conceptos de dinero
· Autodirección
Social
· Interpersonal
· Responsabilidad
· Autoestima
· Credulidad (probabilidad de ser engañado o manipulado)
· Ingenuidad
· Sigue las reglas
· Obedece las leyes
· Evita la victimización
Práctica
· Actividades de la vida diaria
Ø Comida
Ø Transferencia / movilidad
Ø Aseo
Ø Vestido
· Actividades instrumentales de la vida diaria
Ø Preparación de comidas
Ø Mantenimiento de la casa
Ø Transporte
Ø Toma de medicinas
Ø Manejo del dinero
Ø Uso del teléfono
· Habilidades ocupacionales
· Mantiene entornos seguros
Las limitaciones en habilidades de adaptación coexisten a menudo con capacidades en
otras áreas, por lo cual la evaluación debe realizarse de manera diferencial en distintos
aspectos de la conducta adaptativa. Además, las limitaciones o capacidades del individuo
deben examinarse en el contexto de comunidades y ambientes culturales típicos de la edad
de sus iguales y ligado a las necesidades individuales de apoyos. Asimismo, estas
habilidades deben considerarse en relación con las otras dimensiones de análisis
propuestas, y tendrán diferente relevancia según se estén considerando para diagnóstico,
clasificación o planificación de apoyos.
A diferencia del planteamiento clínico poco definido que se hacía en la propuesta de
1992 para desarrollar la evaluación de esta dimensión, ahora se especifica con claridad que
para diagnosticar limitaciones significativas en la conducta adaptativa se debe hacer “por
medio del uso de medidas estandarizadas con baremos de la población general, incluyendo
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personas con y sin discapacidad” (Luckasson y cols., 2002, p. 76). Y el criterio para
considerar significativas esas limitaciones, al igual que al evaluar la inteligencia, debe ser
el de dos desviaciones típicas por debajo de la media.
La AAMR propone una serie de instrumentos con propiedades psicométricas
suficientes para evaluar esta dimensión: Escala de Conducta Adaptativa de la AAMR,
Escala de Vineland, Escalas de Conducta Independiente de Bruininks y Test Comprensivo
de Conducta Adaptativa de Adams. Sin embargo, en lengua española, y en los otros
idiomas hablados en España, carecemos de adaptaciones apropiadas de esos instrumentos
para utilizarlos en el diagnóstico de la discapacidad intelectual. Esto es una tarea pendiente
para los investigadores.
Lo que sí disponemos en castellano es de algunas publicaciones de gran interés y
ayuda para evaluar esta dimensión con vistas a la planificación de los apoyos. Entre ellas
destaca la adaptación y tipificación del Inventario para la planificación de servicios y la
programación individual (ICAP) (1993, 1999), el Inventario de destrezas adaptativas
(CALS) (Morreau, Bruininks y Montero, 2002) y del Currículum de destrezas adaptativas
(ALSC) (Gilman, Morreau, Bruininks, Anderson, Montero y Unamunzaga, 2002). El
CALS es un sistema de evaluación criterial de destrezas adaptativas, y su principal utilidad
es para la planificación de programas individuales, mientras que el ALSC consiste en un
currículum de enseñanza de habilidades de adaptación. Otro currículum destacable son los
Programas Conductuales Alternativos (PCA) que incluyen un Programa de Habilidades
Sociales (PHS), un Programa de Habilidades de Orientación al Trabajo (POT) y un
Programa de Habilidades de la Vida Diaria (HVD) (Verdugo, 1989/1997, 1996, 2000),
todos ellos de amplia difusión y uso con personas con discapacidad intelectual, y que
también sirven para identificar necesidades y planificar apoyos.
Dimensión III: Participación, Interacciones y Roles Sociales
Esta nueva dimensión es uno de los aspectos más relevantes de la definición de 2002.
Lo primero que resalta es su similaridad con la propuesta realizada por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud (CIF) (2001). La OMS en esa propuesta (ver en este mismo
número los artículos de Pantano y de Crespo, Campo y Verdugo) plantea como alternativa
a los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía, los de discapacidad, actividad y
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participación, dirigidos a conocer el funcionamiento del individuo y clasificar sus
competencias y limitaciones. Por tanto, en ambos sistemas resalta el destacado papel que
se presta a analizar las oportunidades y restricciones que tiene el individuo para participar
en la vida de la comunidad.
Mientras que las otras dimensiones se centran en aspectos personales o ambientales,
en este caso el análisis se dirige a evaluar las interacciones con los demás y el rol social
desempeñado, destacando así la importancia que se concede a estos aspectos en relación
con la vida de la persona. La participación se evalúa por medio de la observación directa
de las interacciones del individuo con su mundo material y social en las actividades diarias.
Un funcionamiento adaptativo del comportamiento de la persona se da en la medida en que
está activamente involucrado (asistiendo a, interaccionando con, participando en) con su
ambiente. Los roles sociales (o estatus) se refieren a un conjunto de actividades valoradas
como normales para un grupo específico de edad. Y pueden referirse a aspectos personales,
escolares, laborales, comunitarios, de ocio, espirituales, o de otro tipo.
La falta de recursos y servicios comunitarios así como la existencia de barreras físicas
y sociales pueden limitar significativamente la participación e interacciones de las
personas. Y es esta falta de oportunidades la que más se puede relacionar con la dificultad
para desempeñar un rol social valorado.
Dimensión IV: Salud (salud física, salud mental y factores etiológicos)
En el sistema de la AAMR de 1992 se había propuesto una dimensión sobre
Consideraciones psicológicas y emocionales para diferenciar la conducta psicopatológica
de la concepción de comportamiento adaptativo. Si bien esta diferenciación fue un buen
paso adelante, se había criticado la limitación de esa propuesta desde una “perspectiva
excesivamente psicopatologizadora en la cual se destacan únicamente los problemas de
comportamiento y la posible psicopatología de los individuos”, proponiendo que esa
dimensión “debe extender sus planteamientos hacia la inclusión de aspectos no patológicos
del bienestar emocional” (Verdugo, 1998/en prensa; Verdugo, 1999, p. 29-30). La AAMR
incluye ahora esta nueva dimensión de Salud para dar respuesta integrada desde una
perspectiva de bienestar a estos aspectos criticados, basándose en el concepto de salud ya
propuesto por la OMS en 1980.
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La salud es entendida como un “estado de completo bienestar físico, mental y social”.
El funcionamiento humano está influido por cualquier condición que altere su salud física
o mental; por eso cualquiera de las otras dimensiones propuestas queda influenciada por
estos aspectos. Asimismo, los efectos de la salud física y mental sobre el funcionamiento
de la persona pueden oscilar desde muy facilitadores a muy inhibidores. Por otro lado, los
ambientes también determinan el grado en que la persona puede funcionar y participar, y
pueden crear peligros actuales o potenciales en el individuo, o pueden fracasar en
proporcionar la protección y apoyos apropiados.
La preocupación por la salud de los individuos con discapacidad intelectual se basa en
que pueden tener dificultad para reconocer problemas físicos y de salud mental, en
gestionar su atención en el sistema de salud o en la atención a su salud mental, en
comunicar los síntomas y sentimientos, y en la comprensión de los planes de tratamiento.
Por otro lado, la etiología se plantea desde una perspectiva similar al año 1992, con una
concepción multifactorial del constructo compuesto por cuatro categorías de factores de
riesgo: biomédico, social, comportamental y educativo. Estos factores interactúan en el
tiempo, tanto en la vida del individuo como a través de las generaciones de padre a hijo.
Con buena lógica, la AAMR ha obviado la inclusión de la simple enumeración de
etiologías existentes, a diferencia de lo que hizo en 1992, y ha relacionado eficazmente la
etiología con la prevención.
Ubicar los aspectos psicológico-emocionales en esta dimensión inicia el cambio de la
perspectiva psicopatologizadora de los individuos con discapacidad intelectual. Sin
embargo, la propuesta de la AAMR se queda muy corta en su desarrollo, al centrarse
simplemente en ubicar en esta dimensión los problemas de salud mental y formular una
propuesta general del concepto de salud de la OMS. Hubiera sido deseable un desarrollo
que incluyera una comprensión más amplia del bienestar emocional y psicológico,
evaluando las necesidades de apoyo de la persona. La identificación de las características
particulares del funcionamiento emocional de cada persona ayuda a tomar decisiones sobre
su vida en muchas ocasiones, por lo que esta dimensión debe ser tomada por los familiares,
profesionales, investigadores, y los propios individuos, con mucho mayor detenimiento
que lo que la AAMR propone. Los enfoques más recientes sobre calidad de vida (Schalock
y Verdugo, 2002) y las investigaciones procedentes de la psicología clínica cognitiva y
comportamental de los últimos años pueden servir como punto de partida para avanzar en
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el desarrollo de instrumentos y planes dirigidos a mejorar los apoyos en los aspectos
emocionales.
Dimensión V: Contexto (ambientes y cultura)
Esta dimensión describe las condiciones interrelacionadas en las cuales las personas
viven diariamente. Se plantea desde una perspectiva ecológica que cuenta al menos con
tres niveles diferentes: a) Microsistema: el espacio social inmediato, que incluye a la
persona, familia y a otras personas próximas; b) Mesosistema: la vecindad, comunidad y
organizaciones que proporcionan servicios educativos o de habilitación o apoyos; y c)
Macrosistema o megasistema; que son los patrones generales de la cultura, sociedad,
grandes grupos de población, países o influencias sociopolíticas. Los distintos ambientes
que se incluyen en los tres niveles pueden proporcionar oportunidades y fomentar el
bienestar de las personas.
Los ambientes integrados educativos, laborales, de vivienda y de ocio favorecen el
crecimiento y desarrollo de las personas. Y las oportunidades que proporcionan hay que
analizarlas en cinco aspectos: presencia comunitaria en los lugares habituales de la
comunidad, experiencias de elección y toma de decisiones, competencia (aprendizaje y
ejecución de actividades), respeto al ocupar un lugar valorado por la propia comunidad, y
participación comunitaria con la familia y amigos.
Los distintos aspectos ambientales que fomentan el bienestar se refieren a la
importancia de la salud y seguridad personal, comodidad material y seguridad financiera,
actividades cívicas y comunitarias, ocio y actividades recreativas en una perspectiva de
bienestar, estimulación cognitiva y desarrollo, y un trabajo interesante, recompensante y
que merezca la pena. Además, hay que tener en cuenta como uno de los aspectos más
importantes que el ambiente sea estable, predecible y controlado.
En esta dimensión no solamente hay que atender a los ambientes en los que la persona
se desenvuelve sino también a la cultura, pues muchos valores y asunciones sobre la
conducta están afectados por ella. En este sentido, se puede destacar nuestra relación con la
naturaleza, nuestro sentido del tiempo y orientación temporal, las relaciones que tenemos
con los demás, nuestro sentido del yo, el uso de la riqueza, el estilo personal de
pensamiento, y la provisión de apoyos formales e informales.
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La evaluación del contexto no se suele realizar con medidas estandarizadas sino que es
un componente necesario del juicio clínico e integral para una comprensión del
funcionamiento humano y de la provisión de apoyos individualizados. Con el paso
acelerado hacia una sociedad multicultural que en Europa y España ahora se está teniendo
adquieren cada vez más importancia los aspectos diferenciales relacionados con la cultura,
y ello tanto en aspectos diagnósticos como, sobre todo, a la hora de planificar y organizar
los apoyos e intervenciones necesarias. La comprensión completa de las características y
necesidades de apoyo de niños inmigrantes con discapacidad intelectual, y con otro tipo de
limitaciones, requerirá atender bien a los aspectos culturales que les son propios, y eso en
relación con cualquier contexto ya sea escolar, laboral o comunitario.
Para finalizar este apartado, en pocas palabras, podemos decir que el modelo
multidimensional propuesto por la AAMR viene a plantear que la discapacidad intelectual
no es algo que tú tienes, ni es algo que tú eres, y tampoco es un trastorno médico o mental:
“Retraso mental [discapacidad intelectual] se refiere a un estado particular de
funcionamiento que comienza en la infancia, es multidimensional, y está afectado
positivamente por apoyos individualizados” (Luckasson y cols., 2002, p. 48). Como
modelo de funcionamiento incluye los contextos en los cuales las personas funcionan e
interactúan, a diferentes niveles del sistema, por lo que se puede decir que la definición
propuesta requiere un enfoque multidimensional y ecológico que refleje la interacción de la
persona con sus ambientes así como los resultados referidos a la persona en esa interacción
relacionados con la independencia, relaciones, contribuciones, participación educativa y
comunitaria y bienestar personal.
Las tres funciones del proceso de evaluación: diagnóstico, clasificación y
sistemas de apoyos
El sistema propuesto en 1992 por la AAMR adolecía de algunas contradicciones y
ausencias en la presentación de contenidos, así como en el propio título, con la falta de
referencias al proceso de evaluación que se proponía, y que era una de las mejores
aportaciones del sistema (Verdugo, 1998 / en prensa, 1999). El título era demasiado
estático y reduccionista (“definición”, “clasificación”) a pesar de que se proponía una
concepción dinámica y práctica del “retraso mental” con una propuesta de sistema
interdisciplinar para diagnosticar y evaluar pensando en la intervención y apoyo a las
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personas con limitaciones intelectuales. Si bien, la AAMR ha seguido manteniendo el
mismo título (y la expresión “retraso mental”), los contenidos de su Manual han cambiado
para hacer referencia explícita al proceso o marco de la evaluación y sus funciones de
diagnóstico, clasificación y planificación de los apoyos, que pasa a ser una de las
características dominantes del sistema de 2002. Esperemos que la expresión retraso mental
también desparezca rápidamente de sus planteamientos.
El proceso de evaluación en la discapacidad intelectual comprende tres funciones
diferentes: diagnóstico, clasificación y planificación de los apoyos. Esto implica que antes
de iniciar el proceso siempre se deben saber los propósitos para ello. El motivo es el que
dictará las medidas e instrumentos apropiados para cada función. En la Tabla 2 se presenta
la estructura de evaluación de la discapacidad intelectual con una síntesis de los aspectos
principales del proceso evaluativo a desarrollar.
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Tabla 2. Estructura de evaluación de la discapacidad intelectual (Luckasson y cols., 2002)
Función Propósitos Medidas y herramientas Consideraciones de evaluación
Diagnóstico Establecer la
elegibilidad:
· Servicios
· Prestaciones
· Protección
legal
ª Tests de CI
ª Escala de conducta
adaptativa
ª Edad de aparición
documentada
Clasificación Agrupamiento para:
· Reembolso o
financiación de
servicios
· Investigación
· Servicios
· Comunicación
sobre las
características
seleccionadas
Escalas de intensidad de
apoyo
Rangos o niveles de CI
Categorías de educación
especial
Evaluaciones ambientales
Sistemas de factores riesgoetiología
Niveles de conducta
adaptativa
Medidas de salud mental
Niveles de financiación
Categorías de prestaciones
Correspondencia entre medidas y
propósito
Características psicométricas de
las medidas elegidas
Adecuación para la persona
(grupo de edad, cultural,
lengua materna, medio de
comunicación, género,
limitaciones sensorio-motoras)
Cualificación del examinador
Características del examinador y
sesgo potencial
Consistencia con estándares y
prácticas profesionales
Selección de los informadores
Contexto y ambientes relevantes
Roles sociales, participación e
interacciones
Oportunidades / experiencias
Historia clínica y social
Factores físicos y mentales
Conducta en situación de
evaluación
Metas personales
Input del equipo
Planificación
de apoyos
Mejora de los resultados
personales:
· Independencia
· Relaciones
· Contribuciones
· Participación
escolar y
comunitaria
· Bienestar
personal
Herramientas de planificación
centrada en la persona
Apreciación personal (propia)
Medida de evaluación de las
condiciones objetivas de
vida
Escalas de intensidad de
apoyos
Elementos del plan individual
requerido (PISF, PEI, PIT,
PPI, PIH)
Nota: PISF = Plan Individual de Servicio Familiar; PEI = Programa Educativo Individual; PIT = Plan Individual de
Transición; PPI = Plan de Programa Individualizado; PIH = Plan Individualizado de Habilitación.
ª evaluaciones requeridas para establecer el diagnóstico de retraso mental.
El proceso propuesto por la AAMR lleva a la identificación de los apoyos que necesita
la persona, y en lugar de hablar de un proceso de tres pasos, como hacía en 1992, ahora se
habla de un estructura del proceso de evaluación con tres funciones: diagnóstico,
clasificación y planificación de apoyos.
Diagnóstico
La primera función se dirige a diagnosticar la discapacidad intelectual, para lo que se
plantean tres criterios.
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Función 1. Diagnóstico de Discapacidad Intelectual (Retraso Mental)
Determina la elegibilidad.
Hay diagnóstico de retraso mental si:
1. Hay limitaciones significativas del funcionamiento intelectual
2. Hay limitaciones significativas de la conducta adaptativa
3. La edad de aparición es antes de los 18 años
La única variación, pero de gran importancia, respecto al sistema de 1992 es que en
lugar de hablar de dos o más áreas de habilidades de adaptación se vuelve a hablar de
conducta adaptativa. La determinación de limitaciones significativas, tanto en inteligencia
como en conducta adaptativa, se refiere a una puntuación de dos desviaciones típicas por
debajo de la media, lo que supone utilizar también medidas estandarizadas de conducta
adaptativa baremadas con la población general. Esa limitación puede manifestarse tanto en
una medida general estandarizada que englobe habilidades conceptuales, prácticas y
sociales, como en uno solo de esos tipos de habilidades. De todos modos, una apreciación
adecuada de la conducta adaptativa requiere obtener información adicional de los padres,
profesores, y otros datos de observación.
Mientras que en España existen pruebas de inteligencia con propiedades psicométricas
adecuadas para diagnosticar la discapacidad intelectual, no ocurre lo mismo respecto a la
conducta adaptativa. Para esta función diagnóstica es apremiante desarrollar medidas
estandarizadas en castellano, con baremos sobre población con y sin discapacidad.
Mientras tanto habrá que atender sobre todo al juicio clínico de los expertos, y para ello es
conveniente seguir las directrices que se plantean en el capítulo 6 del Manual de la AAMR.
Clasificación y descripción
La segunda función del proceso se centra en la clasificación y descripción,
persiguiendo la identificación de las capacidades y debilidades en las cinco dimensiones
propuestas.
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Función 2. Clasificación y Descripción
Identifica los puntos fuertes y débiles en cinco dimensiones, y las necesidades de apoyos.
Describe los puntos fuertes y limitaciones del individuo en cada una de las cinco
dimensiones:
1. Capacidades Intelectuales
2. Conducta Adaptativa
3. Participación, Interacción y Roles Sociales
4. Salud (física, mental y etiología); y
5. Contexto (ambiental y cultural)
En la descripción previa de las dimensiones ya se han puesto ejemplos de los
contenidos que se incluyen en cada una de las dimensiones propuestas. Hay que tener en
cuenta que el proceso de evaluación en esta ocasión debe centrarse tanto en las
limitaciones del individuo como en sus capacidades, y que lo esencial es obtener datos que
permitan desarrollar un perfil adecuado de apoyos. Los evaluadores deben estar pensando
en cuales son los apoyos que el individuo requerirá para mejorar su funcionamiento en la
vida.
La evaluación en este área debe atender a lo planteado previamente al describir las
dimensiones, pero hay que recordar que la finalidad es apreciar necesidades para planificar
apoyos que mejoren el funcionamiento individual de la persona. Por ello, en esta ocasión y
en la planificación posterior de los apoyos, en lo referente a la conducta adaptativa, nos son
de gran utilidad los inventarios y currículos citados anteriormente: PCA, ICAP, ALSC y
CALS. Los Programas Conductuales Alternativos (PCA) (Verdugo, 1989/1997, 1996,
2000) incluyen la mayor parte de las habilidades sociales (interpersonal, seguir reglas,
obedecer leyes, evitar victimización, autoestima, y otras) y prácticas (comer, aseo, vestido,
preparar comidas, cuidado de la casa, transporte, manejo del dinero, uso del teléfono,
habilidades ocupacionales), pudiendo utilizarse como valoración criterial y también para la
enseñanza posterior de las habilidades que necesite la persona. Lo mismo ocurre con el
Currículum de Destrezas Adaptativas (ALSC) (Gilman, Morreau, Bruininks, Anderson,
Montero y Unamunzaga, 2002) que sirve para una valoración criterial del rendimiento de
la persona en el ámbito del hogar, el trabajo y la comunidad, y tiene detallados desarrollos
de como pueden ser enseñados. El Inventario para la Planificación de Servicios y la
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Programación Individual (ICAP) (1993, 1999) y el Inventario de Destrezas Adaptativas
(CALS) (Morreau, Bruininks y Montero, 2002) son instrumentos diseñados para evaluar la
conducta del individuo desde un enfoque de valoración-enseñanza-evaluación.
Perfil de necesidades de apoyos
Finalmente, el proceso de tres funciones finaliza con el establecimiento del perfil de
necesidades de apoyo en nueve áreas.
Función 3. Perfil de Necesidades de Apoyos
Identifica los apoyos necesarios para mejorar el funcionamiento.
Identifica el tipo de apoyos necesario, la intensidad de apoyos necesaria, y la persona
responsable de proporcionar el apoyo en cada una de la nueve áreas de apoyo:
1. Desarrollo humano
2. Enseñanza y educación
3. Vida en el hogar
4. Vida en la comunidad
5. Empleo
6. Salud y seguridad
7. Conductual
8. Social
9. Protección y defensa
La propuesta de 2002 de la AAMR plantea que “Los apoyos son recursos y estrategias
que pretenden promover el desarrollo, educación, intereses y bienestar personal de una
persona y que mejoran el funcionamiento individual. Los servicios son un tipo de apoyo
proporcionado por profesionales y agencias. El funcionamiento individual resulta de la
interacción de apoyos con las dimensiones de Habilidades Intelectuales, Conducta
Adaptativa, Participación, Interacciones y Roles Sociales, Salud y Contexto. La evaluación
de las necesidades de apoyo puede tener distinta relevancia, dependiendo de si se hace con
propósito de clasificación o de planificación de apoyos.” (Luckasson y cols., 2002, p. 145).
21
La definición de discapacidad intelectual hecha en el 2002 incorpora la investigación
reciente sobre evaluación de apoyos y determinación de la intensidad de los apoyos; por
ello replantea la propuesta hecha anteriormente con un mayor grado de concreción. El
modelo de apoyos propuesto se basa en un enfoque ecológico para comprender la
conducta, y se dirige a ‘evaluar la discrepancia entre las capacidades y habilidades de la
persona y los requerimientos y demandas que en ese sentido se necesitan para funcionar en
un ambiente concreto’. La evaluación de las necesidades de apoyo se hace en cada una de
las nueve áreas enumeradas, las cuales se derivan de la investigación actual. Las funciones
de los apoyos prescritos son las mismas que en el sistema de 1992: Enseñanza, Amistad,
Planificación Económica, Ayuda al empleado, Apoyo Conductual, Ayuda en el Hogar,
Acceso y Utilización de la Comunidad y Atención Sanitaria. Estas funciones de los apoyos
son la base para hacer un uso juicioso de los mismos con vistas a reducir la discrepancia
entre las habilidades del individuo y las demandas ambientales.
Proceso de evaluación y planificación de los apoyos
El proceso de evaluación y planificación de los apoyos propuesto por la AAMR se
compone de cuatro pasos:
1) Identificar las áreas relevantes de apoyo: entre las nueve citadas.
2) Identificar las actividades de apoyo relevantes para cada una de las áreas: de
acuerdo con los intereses y preferencias de la persona, y con la probabilidad de
participar en ellas por la persona y por el contexto.
3) Valorar el nivel o intensidad de las necesidades de apoyo: de acuerdo con la
frecuencia, duración y tipo de apoyo; y
4) Escribir el Plan Individualizado de Apoyos que refleje al individuo:
a. Los intereses y preferencias de la persona
b. Áreas y actividades de apoyo necesitadas
c. Contextos y actividades en los cuales la persona probablemente
participará
d. Funciones específicas de apoyo dirigidas a las necesidades de apoyo
identificadas
e. Énfasis en los apoyos naturales
f. Personas responsables de proporcionar las funciones de apoyo
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g. Resultados personales
h. Un plan para controlar la provisión y resultados personales de los apoyos
provistos.
No se debe identificar los apoyos exclusivamente con los servicios, como
erróneamente está ocurriendo algunas veces. Precisamente, los apoyos son una alternativa
mucho más amplia y general que cuenta con muchos más recursos e intervenciones
posibles que los propios servicios. Se debe pensar tanto en los apoyos naturales posibles (la
propia persona, y otras personas) como en los que se basan en los servicios educativos o
sociales. Hoy, la naturaleza de los sistemas de apoyos es muy variada, partiendo del propio
individuo, pasando por la familia y amigos, después por los apoyos informales, los
servicios genéricos, hasta llegar a los servicios especializados.
En la concreción y desarrollo de actividades de apoyo a desarrollar es donde los
Programas Conductuales Alternativos (PCA) y el Currículum de Destrezas Adaptativas
(CALS), antes comentados, prestan su mayor utilidad pues abarcan gran parte de seis de
las nueve áreas de apoyo propuestas por la AAMR: vida diaria, vida en la comunidad,
empleo, salud y seguridad, sociales, y protección y defensa. Junto a esos currículos deben
utilizarse otros instrumentos desarrollados por otros autores, de manera que los
profesionales puedan elegir los mejores programas individuales de apoyos para cada
persona.
El modelo de apoyos es un aspecto clave en la concepción actual de la discapacidad
intelectual, y de su puesta en marcha depende en gran manera el que existan o no
verdaderos cambios en el sistema de atención a la población con limitaciones
intelectuales. El enfoque actual de los apoyos se relaciona directamente con la
incorporación de una perspectiva de Planificación Centrada en la Persona (PCP); de
resultados referidos a la persona; de promoción de la competencia, capacitación y
fortalecimiento del control de sus vidas por las personas con discapacidad intelectual; y de
impulso de la autodeterminación de las personas para lograr una pertenencia comunitaria
mayor.
Familiares, profesionales, responsables de servicios e investigadores deben prestar la
máxima atención a promover el desarrollo de los apoyos de acuerdo con el enfoque
propuesto por la AAMR, pues viene avalado por la investigación y corresponde a una
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visión madura y avanzada de las posibilidades de las personas con limitaciones
intelectuales. Tanto en el Manual de la AAMR, al que debe acudir el lector, como en el
artículo de Thompson y cols. (2002) de próxima publicación en esta revista científica
(Siglo Cero) se encuentra más información de interés sobre estos aspectos.
El futuro inmediato
Lo más fascinante de la definición última propuesta por la AAMR es apreciar la
rapidez con la que se suceden cambios conceptuales profundos que implican nuevas y
mejores prácticas que van directamente a mejorar las condiciones de vida y posibilidades
de independencia de las personas con limitaciones intelectuales. A aquellos que estamos
implicados e identificados con el apoyo a la población con estas características nos
produce gran satisfacción observar, participar e impulsar esos cambios. Sin embargo, hay
que ser conscientes de las dificultades que entraña la puesta en marcha de cambios tan
sustanciales como los que se vienen proponiendo desde la anterior definición de 1992.
La difusión de innovaciones requiere tiempo para ser aceptada, pues el proceso suele
resultar complejo. La velocidad de adopción de una innovación, siguiendo las ideas de
Rogers que hace la AAMR respecto a la definición anteriormente propuesta (Luckasson y
cols., 2002, p. 29), está relacionada con diferentes aspectos que nos ayudan a entender la
lentitud del proceso: el que sea vista o no como una ventaja; que sea consistente con los
valores, experiencias pasadas y necesidades de los potenciales adoptadores; la complejidad
con la que se aprecia; la posibilidad de desarrollarla por partes o parcialmente; y si se
pueden observar los resultados de la innovación. Además, otros factores contextuales y
relacionados con el modo y esfuerzo en la difusión afectan a ese proceso de adopción de
los cambios.
A pesar de lo dicho, en España nos encontramos en un gran momento de
transformación y cambio en el mundo de la discapacidad, con un evidente fortalecimiento
de las organizaciones profesionales que promueven el cambio en las propias
organizaciones y en los servicios de atención a las personas con discapacidad intelectual.
La tarea prioritaria es que dentro de las perspectivas de cambio propuestas se asuman los
nuevos planteamientos con decisión, y se pongan en marcha los mecanismos que permitan
una incorporación lo más rápidamente posible del modelo de apoyos y de todas las
implicaciones que la última definición trae consigo en los ámbitos educativos, laborales y
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sociales. Habrá que impulsar y fomentar inmediatamente los cambios y su evaluación (para
mejorar y corregir), y habrá que permitir diferentes pautas de progreso en las
organizaciones, pero indudablemente habrá que apoyar más y mejor los avances, las
experiencias modelo, y las transformaciones sustanciales. A esta tarea no es ajena, sino
todo lo contrario, la administración en sus diferentes niveles. Y de todos depende la mayor
o menor velocidad de estos cambios.
25
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26
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Washington, D.C.: American Association on Mental Retardation. [Libro utilizado por la AAMR
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Verdugo, M.A. (1999). Avances conceptuales y del futuro inmediato: Revisión de la
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Verdugo, M.A. (2000). Programa de habilidades de la vida diaria (PVD). Programas
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